PARTIE CENTROPRAWICOWE O POLITYCE
IV. REFORMA SŁUŻBY ZDROWIA
Forum Polska Współczesna w dniu 2 czerwca 2004 starało się sprawdzić, czy partie centroprawicowe są przygotowane do rozwiązania palących problemów służby zdrowia.
W dyskusji udział wzięli:
poseł Bolesław Piecha – Prawo i Sprawiedliwość
posłanka Elżbieta Radziszewska – Platforma Obywatelska,
senator Zbigniew Religa – Centrum,
profesor Tadeusz Zieliński – Unia Wolności,
Dyskusję poprowadził Krzysztof Bukiel przewodniczący Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy.
Na początku chciałbym odnieść się do treści pytań, jakie przygotowałem na tę debatę. Niektórzy z uczestników debaty i „publiczności” zarzucili bowiem, że pytania były bądź to nieprecyzyjne, bądź za mało „elastyczne”, nie pozwalające na przekazanie w sposób dokładny stanowiska poszczególnych ugrupowań w konkretnych sprawach. Nie mogę się zgodzić z takim poglądem.
W istocie, niektóre pytania, zwłaszcza te pierwsze, miały inny charakter niż to się przyjęło w rozmowach o służbie zdrowia. Dotyczyły bowiem ogólnego wyobrażenia o tym, czym powinien być system opieki zdrowotnej w Polsce i jakie funkcje powinien spełniać. Dodatkowym utrudnieniem było to, że istniała możliwość wyboru tylko jednej z dwóch możliwości. Ułatwieniem natomiast było stwierdzenie, które parę razy podkreślałem, iż chodzi o wybór odpowiedzi bliższej poglądom określonej partii, a nie dokładnie odpowiadającej im.
Przedstawione odpowiedzi – alternatywy były tylko dwie, bo odpowiadały one dwóm skrajnym i wzajemnie wykluczającym się spojrzeniom na system opieki zdrowotnej. Jedno było „prawicowe”, drugie „lewicowe”.
Te pierwsze pytania miały na celu „zgrubne” zaliczenie poszczególnych programów partyjnych do „prawicowych” lub „lewicowych”, a właściwie – ujawnienie, jak poszczególne partie chcą być postrzegane. Kolejne pytania, mające już charakter bardziej szczegółowy, weryfikowały bowiem wiarygodność tych pierwszych deklaracji.
I od razu muszę powiedzieć, że ta weryfikacja w większości przypadków nie wypadła najlepiej. Wyjątkiem był PiS, który wykazał się zdecydowaną konsekwencją w poglądach. Niestety, poglądy te trudno nazwać prawicowymi. Poniżej przeanalizuję odpowiedzi na poszczególne pytania.
Pierwsza grupa pytań ogólnych
Trzy partie: PO, UW, Centrum stwierdziły, że raczej ważniejsze jest aby system opieki zdrowotnej był systemem wydolnym, niż aby był zupełnie bezpłatny (to znaczy bez bezpośrednich dopłat chorych do leczenia). Przy czym najbardziej zdecydowanie wyraził to przedstawiciel UW, najmniej – Centrum. Najlepsza dostępność do świadczeń zdrowotnych została też uznana przez te partie jako ważniejsza cecha niż maksymalna taniość systemu.
Inaczej odpowiedział przedstawiciel PiS-u, który uznał, że najważniejsze w obecnej sytuacji jest, aby opieka zdrowotna była bezpłatna (bez bezpośrednich dopłat do leczenia), nawet jeżeli będzie się to wiązać z ograniczeniem dostępności do leczenia, reglamentacją i limitowaniem świadczeń, kolejkami itp. itd. Również taniość systemu uznana została przez PiS za większy priorytet niż maksymalna dostępność chorych do świadczeń.
Na pytanie o to, jakie kryteria są najważniejsze przy ocenie czy system opieki zdrowotnej jest dobry, żadna partia nie zdecydowała się na poparcie bez zastrzeżeń poglądu, iż jest to "zadowolenie pacjentów i łatwość dostania się do lekarza”. Jednak UW opowiedziała się raczej za tym poglądem, PO najchętniej opowiedziałaby się za dwiema odpowiedziami jednocześnie (niejednoznaczność PO była zresztą charakterystyczna w większości pytań). Partie: PiS i Centrum stwierdziły zdecydowanie, że najistotniejsze są wskaźniki zdrowotności społeczeństwa.
Tu pozwolę sobie na słowo komentarza. Zgodnie z powszechnie panującym poglądem, wskaźniki zdrowotności społeczeństwa zależą tylko w 10-15% od systemu opieki zdrowotnej, a i te niewielkie procenty zależą głównie od najprostszych zabiegów medycznych, takich jak leczenie nadciśnienia, cukrzycy, podawanie antybiotyków w zakażeniach itp. Decydujący wpływ na wskaźniki zdrowotne społeczeństwa ma ogólny poziom rozwoju cywilizacyjnego państwa, wyrażający się na przykład w: powszechnym zaopatrzeniu w dobrą wodę, zdrową żywność, dobrych warunkach mieszkaniowych, w dobrym stanie dróg, wysokim poziomie oświaty itp. itd. A wniosek z tego stwierdzenia jest taki: skoro wskaźniki zdrowotności nie zależą tak bardzo od służby zdrowia, to znaczy, że służba zdrowia służy głównie czemu innemu niż poprawa wskaźników zdrowotności. Służy mianowicie – przede wszystkim - skutecznemu naprawianiu zdrowia już zepsutego. To prawda, że budowa autostrad może więcej uchronić żyć ludzkich niż nowoczesne oddziały ortopedyczne lub neurochirurgiczne. Ale dla ludzi, którzy już ulegli wypadkowi komunikacyjnemu budowa autostrad nic nie pomoże. Oni potrzebują pomocy już teraz i nie w zapobieganiu chorobie ale w jej wyleczeniu.
Dlatego, jeżeli ktoś twierdzi, że będzie oceniał system opieki zdrowotnej pod kątem poprawy wskaźników zdrowotności, to można mieć pewność, że nie będzie to system wydolny, przyjazny pacjentowi, ułatwiający dostępność do świadczeń zdrowotnych. Taki system na pewno nie może być tani, a jego wpływ na ogólne wskaźniki zdrowotności będzie ledwie niewiele większy niż systemu, który przez pacjentów będzie odbierany jako bardzo mało sprawny, uciążliwy, nieskuteczny. Z tej pierwszej grupy pytań już widać wyraźnie, że PiS opowiada się zdecydowanie za systemem „lewicowym”, PO i UW raczej za „prawicowym”, natomiast „Centrum” jest wyraźnie „na rozdrożu”. Uprzedzając wyniki następnych odpowiedzi, mogę stwierdzić, że te tendencje potwierdziły się w dalszej części debaty.
Sposób finansowania świadczeń zdrowotnych
Tutaj zgodność partii była niemal 100%, ale – jak sądzę - dlatego, że odpowiedzi były dość „elastyczne”; pod tą samą odpowiedzią mogły się kryć dość duże rozbieżności. Wszystkie ugrupowania stwierdziły, że finansowanie świadczeń zdrowotnych powinna odbywać się głównie ze środków publicznych, z pewnym udziałem środków prywatnych. Jak wielki ma to być udział – zostało sprecyzowane w odpowiedzi na dalsze pytania. Wszystkie partie zgodziły się również, że obecne nakłady na służbę zdrowia ze środków publicznych są zbyt małe i powinny wzrosnąć. Ten wzrost powinien wynosić od ok. 15-20% (UW, PO, Centrum) do ok. 50% wg PiS.
PO, UW i Centrum opowiedziały się też za umożliwieniem, aby publicznymi środkami przeznaczonymi na służbę zdrowia zarządzały różne, konkurujące ze sobą firmy, nawet prywatne, jeżeli spełnią określone warunki, głównie finansowe. PiS uważa, że publicznymi środkami powinien dysponować jeden płatnik i powinny być to władze publiczne na szczeblu województwa oraz minister zdrowia, a źródłem pieniędzy powinien być budżet państwa.
Sposób organizacji udzielania świadczeń zdrowotnych
Trzy zasadnicze problemy zostały poruszone:
1. sposób wynagradzania świadczeniodawców: budżety, czy wynagradzanie za wykonane zadania,
2. rejonizacja leczenia czy wolny wybór świadczeniodawcy przez pacjenta i konkurencja między świadczniodawcami,
3. sposób dopuszczenia świadczeniodawców do „rynku” świadczeń zdrowotnych, refundowanych ze środków publicznych.
Tutaj najbardziej konsekwentnie zachował się – jak zwykle – PiS, który wybrał budżetowy sposób organizacji świadczeń zdrowotnych. To oznacza przyznawanie świadczeniodawcom określonych rocznych budżetów, rejonizację leczenia, z pewnymi możliwościami wyboru lekarza POZ. PiS opowiada się też za istnieniem sieci świadczeniodawców, ustalonej administracyjnie, która mogłaby być jednak okresowo zmieniana (aktualizowana).
Inne partie wybierały „mozaikę” rozwiązań. Najbardziej niespójne – moim zdaniem – było Centrum, które opowiedziało się jednocześnie za wynagradzaniem szpitali w formie budżetów i za istnieniem konkurencji między szpitalami. Centrum chce także aby dopuszczanie świadczeniodawców do możliwości udzielania świadczeń zdrowotnych, refundowanych ze środków publicznych odbywało się na drodze konkursu ofert – podobnie jak w kasach chorych i NFZ, ale z bardziej jednoznacznymi kryteriami.
Najbardziej zbliżona do rynkowego sposobu organizacji świadczeń zdrowotnych była – w mojej ocenie – PO, która zadeklarowała się jako zwolenniczka wynagradzania świadczeniodawców „za produkt”, istnienia konkurencji między świadczeniodawcami i możliwie „otwartego” sposobu wejścia na rynek świadczeń zdrowotnych, refundowanych ze środków publicznych. PO zastrzegła jednak, że powinna być możliwość eliminowania świadczeniodawcy, który nie wykazuje odpowiedniej jakości świadczeń.
UW opowiedziała się za mieszanym sposobem wynagradzania świadczeniodawców, w tym zwłaszcza za uwzględnieniem kapitacyjnego wynagradzania w przypadku POZ i tzw. koordynowanej opieki zdrowotnej, która powinna być szerzej stosowana. UW jest także zwolennikiem istnienia konkurencji między świadczeniodawcami oraz tzw. konkursu ofert jako sposobu doboru świadczeniodawców.
Najbardziej palące problemy
Ta grupa pytań była – być może – najważniejsza, bo dotyczyła najważniejszych problemów, z jakimi dzisiaj boryka się służba zdrowia w Polsce. Na pytanie co zrobić aby system opieki zdrowotnej bilansował się jako całość, w sytuacji, gdy ilość środków publicznych przeznaczonych na lecznictwo jest stała, a ilość świadczeń, które należy sfinansować rośnie – żadna partia nie opowiedziała się za sposobem najbardziej rynkowym z proponowanych. Tym rozwiązaniem było: kwota refundacji ze środków publicznych wynika z podzielenia ilości pieniędzy przez potrzebną ilość świadczeń, a gdy okaże się, że pieniędzy jest za mało - część świadczeń powinna być refundowana nie w pełni (na przykład w 90%). Świadczeniodawcy mieliby wówczas prawo ustalić swoją cenę za świadczenie, a różnicę pokrywałby pacjent lub jego dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne.
Właściwie wszystkie partie zgodziły się, że musi istnieć jakiś negocjacyjny sposób ustalania wysokości refundacji za poszczególne świadczenie (negocjacje między płatnikiem dysponującym środkami publicznymi a reprezentacją świadczeniodawców). Zatem wszyscy odrzucili dzisiejszą metodę, gdy płatnik dowolnie zaniża ceny za świadczenia, a świadczeniodawcy muszą leczyć poniżej kosztów i zadłużać się.
Trudniej przychodziło poszczególnym partiom odpowiedzieć na pytanie – co zrobić, gdy z negocjacji w sprawie kwot refundacji wyniknie, że ilość pieniędzy publicznych, przeznaczonych na leczenie jest zbyt mała aby sfinansować wszystkie potrzebne świadczenia. PiS i Centrum – opowiedziały się – w takiej sytuacji - wprost za limitowaniem ilości świadczeń, a przyznawanie owych limitów powinno -ich zdaniem - odbywać się również na podstawie porozumienia między płatnikiem a reprezentacją świadczeniodawców.
Tutaj trzeba dodać, że zarówno PiS jak i Centrum odrzucają możliwość stosowania dopłat przez pacjentów do świadczeń zdrowotnych, znajdujących się w „koszyku” finansowanym ze środków publicznych. Natomiast stanowisko UW i PO nie było tak jednoznaczne. Z jednej strony obie partie dopuszczały istnienie pewnych dopłat do świadczeń zdrowotnych, z drugiej jednak odrzucały możliwość stosowania przez świadczeniodawców cen wyższych niż kwoty refundacji. Z trzeciej zaś, obie partie dopuszczały też możliwość limitowania ilości świadczeń.
Na pytanie co zrobić aby szpitale masowo nie zadłużały się – PiS wybrał odpowiedź, że budżetowanie szpitali i właściwie egzekwowana odpowiedzialność dyrektorów zapobiegnie temu. Przedstawiciel Centrum opowiedział się zdecydowanie za tym, aby przedsiębiorstwa funkcjonowały jak normalne rynkowe przedsiębiorstwa (co nawiasem mówiąc trudno – moim zdaniem - powiązać z postulowanym wcześniej przez tę partię budżetowaniem szpitali, limitowaniem świadczeń i istnieniem tzw. konkursu ofert).
UW opowiedziała się za istnieniem sieci szpitali publicznych. Przedstawiciel UW odczytał propozycję funkcjonowania szpitali w formie spółek prawa handlowego jako sposób powszechnego sprywatyzowania szpitali, czemu UW jest przeciwna. PO wybrała tradycyjnie niejednoznaczną odpowiedź. Z jednej strony opowiedziała się za funkcjonowaniem szpitali jako spółki prawa handlowego, z drugiej za jakąś formą kontroli tych spółek przez państwo.
Poproszone o wymienienie mechanizmów, które zapobiegną nieuzasadnionemu mnożeniu świadczeń zdrowotnych, wszystkie partie zgodziły się, że konieczna jest przede wszystkim odpowiednia kontrola prowadzona przez płatnika (Rejestr Usług Medycznych) oraz dokładne zdefiniowanie świadczeń. UW i PO zgodziły się, że jednym z mechanizmów powinno być współpłacenie przez pacjentów, co odrzuciły PiS i Centrum. Pomimo tej niezgodności, wszystkie partie uznały, że dopuszczalne jest limitowanie świadczeń, przy czym UW i PO akcentowały, że może to dotyczyć tylko niektórych świadczeń. PiS oraz UW uznały, że dobrym sposobem ograniczenia nieuzasadnionego mnożenia świadczeń mogą być też różne formy budżetowania świadczeniodawców i powierzenie im samym zadania ograniczania ilości świadczeń.
Podsumowanie
Nie ma pełnej zgodności między partiami uczestniczącymi w debacie na temat pożądanego kształtu systemu opieki zdrowotnej w Polsce.
Najbardziej „odstaje” w tym względzie od reszty PiS, który proponuje budżetową służbę zdrowia. „Budżetowość” tę należy rozumieć dwojako. Po pierwsze źródłem pieniędzy publicznych przeznaczonych na lecznictwo ma być bezpośrednio budżet państwa, po drugie sposób rozdziału tych środków ma polegać na przyznawaniu budżetów świadczeniodawcom należącym do określonej „sieci”. Świadczeniodawcy ci mają mieć przypisaną populację pacjentów i nie będą między sobą bezpośrednio konkurować.
PO i UW prezentują poglądy najbardziej zbliżone do rynkowych, dopuszczając zarówno konkurencję między płatnikami zarządzającymi publicznymi środkami przeznaczonymi na służbę zdrowia, jak i istnienie pewnych bezpośrednich dopłat pacjentów do świadczeń zdrowotnych oraz konkurencję między świadczeniodawcami. Obie partie (zwłaszcza UW) są jednak przeciwne zupełnemu „otwarciu” systemu oraz możliwości „urynkowienia” cen za świadczenia zdrowotne – czyli zasadzie, że świadczeniodawca sam ustala cenę za świadczenie, która może być większa niż kwota refundacji, jeżeli ilość środków publicznych okaże się niewystarczająca do sfinansowania w 100% wszystkich świadczeń. Obie też partie mimo deklarowanej rynkowości dopuszczają administracyjną ingerencję w organizację świadczeń zdrowotnych, w tym zwłaszcza limitowanie świadczeń oraz ustalanie sieci szpitali publicznych (zwłaszcza UW).
Poglądy partii Centrum wydają się najbardziej niespójne. Z jednej strony partia ta opowiada się za rozwiązaniami rynkowymi, jak konkurencja między płatnikami dysponującymi środkami publicznymi przeznaczonymi na świadczenia zdrowotne, konkurencja między świadczeniodawcami, funkcjonowanie szpitali jak przedsiębiorstwa rynkowe. Z drugiej strony partia ta jest przeciwko współpłaceniu przez pacjentów i za limitowaniem świadczeń zdrowotnych. Trudno będzie wypracować wspólny program naprawy służby zdrowia przy udziale powyższych ugrupowań, zwłaszcza jeśli myśli się o mających największe szanse na utworzenie wspólnego rządu PO i PiS. Aby uniknąć zawierania „zgniłego kompromisu” pod presją czasu, należy rozpocząć odpowiednie rozmowy na ten temat jeszcze przed wyborami.
Krzysztof Bukiel -
Przewodniczący Zarządu Krajowego OZZL Jest to relacja i komentarz moderatora debaty dotyczącej systemu opieki zdrowotnej, która odbyła się w dniu 02 czerwca 2004 r. www.prawica.net
Aby zapoznać się z wcześniejszymi dyskusjami na temat przedsiębiorczości, reformy państwa i finansów publicznych, proszę się cofnąć w tym samym dziale.